Asignación de beneficios; Por la presente asigno todos los beneficios médicos y/o quirúrgicos, incluidos los principales beneficios médicos a los que tengo derecho, seguro privado y cualquier otro plan de salud al médico/instalación registrado. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como un original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sea que los pague o no el seguro. Por la presente, autorizo a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago.
Autorización de tratamiento: Por la presente, autorizo al médico registrado y al(los) asociado(s) a tratar al paciente mencionado anteriormente.
